診断書	料金（税込）
診断書（職場・学校・警察等提出用）	2,750円
生命保険等診断書	6,820円
領収証明書	1,650円
死亡診断書	4,950円

開示	料金（税込）
基本料	3,300円
データをCDによる提供（１枚につき）	2,970円
公用文書（用紙コピー１枚につき）	22円

診断書申請

ご本人が専用用紙と診察券を持参され、②文書受付へお申し出ください。（「診断書・証明書等申込書」の記入が必要です。）
ダウンロード　：　診断書・証明書等申込書

ご本人以外からのお申込み
※亡くなられた方の診断書などを申し込まれる場合は、申込者と亡くなられた方の関係が確認できる書類（戸籍謄本など）と申込者自身の確認ができる書類が必要です。

保険会社の方が代理で申し込みをされる場合は、委任状が必要です。
ダウンロード　：　委任状

開示申請

ご本人が診察券を持参され、②文書窓口へお申し出ください。（「診療情報開示請求書」の記入が必要です。）　
ダウンロード　：　診療情報開示請求書

診断書・証明書等の申込に関する注意事項

診断書･証明書等申込に関する注意事項（pdf版）

ご本人以外の方が受け取りに来られる場合は、委任状とお受け取りに来られた方の身分証明書（例：免許証、マイナンバーカード等）も必ずお持ちください。
ダウンロード　：　委任状

 

• ※注意事項

• 郵送による受け渡しは行っておりませんが、県外の方など事情がある方は、文書窓口にご相談ください。