診断書	料金（税込）
診断書（職場・学校・警察等提出用）	2,750円
生命保険等診断書	6,820円
領収証明書	1,650円
死亡診断書	4,950円

開示	料金（税込）
基本料	3,300円
データをCDによる提供（１枚につき）	2,970円
公用文書（用紙コピー１枚につき）	22円

診断書申請

ご本人が専用用紙と診察券を持参され、②文書受付へお申し出ください。（「診断書・証明書等申込書」の記入が必要です。）
ダウンロード　：　診断書・証明書等申込書

ご本人以外からのお申込み
※亡くなられた方の診断書などを申し込まれる場合は、申込者と亡くなられた方の関係が確認できる書類（戸籍謄本など）と申込者自身の確認ができる書類が必要です。

保険会社の方が代理で申し込みをされる場合は、委任状が必要です。
ダウンロード　：　委任状

開示申請

ご本人が診察券を持参され、②文書窓口へお申し出ください。（「診療情報開示請求書」の記入が必要です。）　
ダウンロード　：　診療情報開示請求書

診断書・開示書類等の作成期間

お申し込みから、土日祝日を除いて約１ヶ月程度の期間を要します。但し、診断書の内容や担当科によっては、やむ得ず上記より長い期間かかる場合もございますのでご了承ください。

診断書・開示書類等のお受け取り

出来上がりましたら、電話連絡させていただきますので、②文書窓口においでください。受取時間は土日祝日を除く、平日8:30〜17:00の間です。
ご本人様の身分証明書（例：免許証、マイナンバーカード等）を必ずお持ちください。
ご本人様でない場合は、委任状とお受け取りに来られた方の身分証明書（例：免許証、マイナンバーカード等）も必ずお持ちください。
ダウンロード　：　委任状

 

• ※注意事項

• 患者さんのご都合によるキャンセルはお受けしておりません。
• 診断書受け取り後の紛失は、再発行ご希望の場合、再度代金が発生しますのでご注意ください。
• 郵送による受け渡しは行っておりませんが、県外の方など事情がある方は、文書窓口にご相談ください。